Приложение №3 к договору на оказание платных медицинских услуг
Анкета о состоянии здоровья
Сообщенные вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план лечения. Врач пояснит: есть ли связь между вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты необходимо ответить. Ваши данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам.

Есть ли у вас в данное время или были в прошлом такие заболевания/состояния:
Аллергические реакции
Бронхиальная астма
Сердечно-сосудистые заболевания
Наличие кардиостимулятора
Сахарный диабет
Эпилепсия
Нарушение свертываемости крови
Инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)
Головокружение, потеря создания, одышка при введении анестетиков и др. лекарственных препаратов
Онкология
Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Были операции (какие)
Другие проблемы со своим здоровьем, о которым вам известно
Принимаете ли вы в настоящее время какие-нибудь лекарства
Для женщин: Беремены ли вы?
Для женщин: Кормите ли вы грудью в настоящее время?