+7 (495) 104 34 45
info@zubnoi-doctor.ru

Проспект Кирова д. 15
c 9:00 до 21:00
Без обеда и выходных
Записаться на прием

Анкета пациента

Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план лечения. Врач пояснит: есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По каждому пункту анкеты необходимо ответить ДА или НЕТ (нужное подчеркнуть). Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.
Перенесенные и сопутствующие заболевания
Заболевание сердца
Инфаркт миокарда
Наличие кардиостимулятора
Заболевание сосудов
Инсульт
Повышение или понижение артериального давления
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
Сахарный диабет
Травмы
Сотрясение головного мозга
Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевание крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания уха, горла, носа
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевание костной системы, суставов
Заболевания кожи
Нейродермит
Проводилось ли исследование на ВИЧ
Диарея (поносы), запоры
Головные боли (в том числе беспричинные)
Венерические заболевания
Инфекционные заболевания (Гепатит)
Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
Были операции (какие):
Другие заболевания (указать):